สิทธิประโยชน์กับการทำประกันสังคม

ประกันสังคมมีกองทุนอยู่ 2 กองทุนคือ

1. กองทุนประกันสังคม

2. กองทุนเงินทดแทน

วันนี้เราจะมาว่ากันถึงกองทุกประกันสังคมกันว่า เงินที่นายจ้างหักเราไป 5% ทุก ๆ เดือน และนายจ้างจ่ายสมทบให้อีก 5% เราจะได้รับสิทธิประโยชน์อะไรจากเงินส่วนนี้บ้าง??

” ประกันสังคม” จะให้สิทธิประโยชน์เฉพาะกับบุคคลที่ส่งเงินสมทบ เท่านั้น ซึ่งเราเรียกว่า “ผู้ประกันตน” ผู้ประกันตนจะได้รับบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล เมื่อส่งเงินสมทบครบ 3 เดือนภายในระยะเวลา 15 เดือนก่อนเดือนรับบริการทางการแพทย์และเลือกโรงพยาบาลแล้ว

เฮ้ย!!! ฟังแล้ว งองูมา 2 ตัวเลย   งง จ้าคุณทนาย ช่วยเล่าแจ้งแถลงไขให้มนุษย์เงินเดือนอย่างหมู่เฮาเข้าใจง่าย ๆ เป็นภาษาหมู่เฮาหน่อย….  ได้  คุณทนายใจดี จัดให้  หมายความว่าอะไร ไอ้ 3 เดือน ภายใน 15 เดือนเนี่ย หมายความว่า  หมู่เฮาทั้งหลายจะต้องถูกหักเงินจ่ายเข้ากองทุนประกันสังคม 5% มาแล้วเป็นเวลา 3 เดือนติดต่อกัน และอีก 15 เดือนข้างหน้าปู้นหมู่เฮาเกิดเจ็บป่วย อย่างนี้ ได้รับสิทธิประโยชน์ทางการบริการทางการแพทย์ที่บอกไปแล้ว  แต่ถ้าเมื่อหมู่เฮาส่งไปแล้ว 3 เดือน  เข้าเดือนที่ 4 หมู่เฮาเกิดป่วยจะต้องเข้ารับการรักษาทางการแพทย์ เช่นนี้ ประกันสังคมบอกไม่มีสิทธิดังว่ามาจ้าาาา  (เอ แล้วใครจะไปกำหนดได้หล่ะว่าจะป่วยเมื่อใด จะเกิดอุบัติเหตุเมื่อใด แล้วอย่างนี้หมู่เฮาจะทำจะได๋เด้ รัฐบาล บอกข่อยแน้)

แล้ว “บริการทางการแพทย์” นี่มันรวมถึงอะไรบ้าง????

บริการทางการแพทย์  รวมถึง ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดการรักษาโรค โดยแบ่งออกเป็น 10 กรณี ดังนี้

1.เจ็บป่วยปกติ

2.เจ็บป่วยฉุกเฉินหรืออุบัติเหตุ

3.ค่าบริการทางการแพทย์ กรณีทันตกรรม (ถอนฟัน อุดฟันและขูดหินปูน)

4.กรณีบำบัดทดแทนไต ได้แก่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างช่องท้องด้วยน้ำยาแบบถาวร การผ่าตัดปลูกถ่ายไต การผ่าตัดเปลี่ยนไตและการให้ยาอิธิโธรปัวอิดิน  (Erythropoietin)

5. กรณีปลูกถ่ายไขกระดูก (วงเงิน 750,000 บาท)

6.กรณีเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา (วงเงิน 25,000 บาท)

7.ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค เช่น เท้าเทียม แขนเทียม ไม้ค้ำยัน เป็นต้น โดยเบิกได้ตามรายการที่สำนักงานประกันกำหนด

8.กรณีโรคเอดส์ ผู้ประกันตนสามารถรับยาต้านไวรัสเอดส์ทั้งพื้นฐาน สูตรทางเลือกและสูตรดื้อยา รวมทั้งการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย

9.กรณีที่มีสิทธิแต่ยังไม่มีบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล เบิกได้เช่นเดียวกันกับกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน หากจำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเกิน 72 ชั่วโมง ให้รีบแจ้งสำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา เพื่อสามารถเบิกค่ารักษาได้ถึงวันที่ออกจากโรงพยาบาล

10.กรณีไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์  คือ 14 โรคยกเว้น

ว่ามาทั้ง 10 กรณีแล้ว อยากรู้ไหมหล่ะว่า 10 กรณีที่ว่าไว้ในตอนต้น รายหยาบรายละเอียดมันมีว่าอย่างไรบ้าง???? เอ…..หรือว่ารู้กันแล้ว ไม่ต้องบอกดีกว่า…อะล้อเล่น อย่าน้อยใจนะตัวเอง….เค้าบอกตัวเองก็ได้ว่า 10 กรณีที่ว่าไปแล้วนี้มีรายหยาบรายละเอียดอย่างไรบ้าง….

1.  กรณีเจ็บป่วยทั่วไป

ตาม พ.ร.บ.ประกันสังคม พ.ศ.2533 เรื่องการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน (โรคจิต) ประกาศเมื่อวันที่ 28 ธันวาคม 2553 มีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2554 เป็นต้นไป กรณีที่ผู้ประกันตนเข้าใช้สิทธิการรักษาตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลโรคจิต สามารถเข้ารับการรักษาได้ที่โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลที่เลือกไว้ โดยไม่เสียค่ารักษาพยาบาล แล้วอย่าลืมไปใช้บริการกันนะพี่น้อง เพราะเดี๋ยวนี้โลกมันร้อน คนมันเครียดเยอะ จะไปเต้นแก้ผ้าดับร้อนเหมือนตอนสงกรานต์ ก็ผิดกฎหมายถูกจับถูกปรับกันไป ไม่คุ้ม สู้ควบคุมจิตใจของเราเองก็ไม่ได้

สิทธิของผู้ประกันตนที่เข้ารับการรักษาพยาบาล ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ และมีสิทธิได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ระหว่างที่หยุดพักรักษาตัวตามคำสั่งแพทย์ โดยได้รับเงินทดแทนจำนวนครึ่งหนึ่งของค่าจ้างตามจำนวนวันที่หยุดจริง แต่ไม่เกินครั้งละ 90 วัน และไม่เกิน 180 วัน ใน 1 ปี     แต่หากเจ็บป่วยเรื้อรังจะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน อะอะอย่าคิดเอาเองว่า 1 ปีนะพี่น้อง กฎหมายเขาให้นับเป็นวัน เราเด็กดีอยากได้ตังค์ก็ต้องนับเป็นวันด้วยเช่นกันจ้า….

กรณีที่ผู้ประกันตน (ก็ตัวเราเองนั่นหล่ะ) ประสงค์จะทำหมัน  ถ้าเป็นผู้ชาย จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อราย(คน)  ถ้าเป็นผู้หญิง จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย(คน)

การที่ผู้ประกันตนเข้ารับการรักษาพยาบาล โดยไม่เสียค่าใช้จ่ายนั้น จะยกเว้น 14 โรค ที่ทางสำนักงานประกันสังคมไม่ให้เบิก ซึ่งสำนักงานประกันสังคมมองว่า ไม่ได้เป็นไปตามความจำเป็นพื้นฐานของชีวิต

อ้าว!!!แล้วไอ้ 14 โรคยกเว้นนี่มันมีอะไรบ้าง  มาดูกัน

1.โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด
2.โรคเดียวกันที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทคนไข้ใน (ผู้ป่วยใน) เกิน 180 วัน ใน 1 ปี
3. การบำบัดทดแทนไต  กรณีไตวายเรื้อรัง ยกเว้น กรณีเจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ให้มีสิทธิได้รับการบริการ ทางการแพทย์โดยการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ด้วยวิธีการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร และด้วยวิธีการปลูกถ่ายไต ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนด
4.  การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
5. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
7. การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ  ยกเว้น การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการปลูกถ่ายไขกระดูกของผู้ประกันตน ให้จ่ายค่าตรวจเนื้อเยื่อเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 7,000 บาท ต่อราย ตามหลักเกณฑ์
8. การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
9. การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น

(ก) การปลูกถ่ายไขกระดูก ให้จ่ายค่าบริการทางการแพทย์แบบเหมาจ่ายในอัตรา 750,000 บาทต่อราย แก่สถานพยาบาลที่ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนจนสิ้นสุดกระบวนการปลูกถ่ายไขกระดูก  โดยจะต้องเป็นสถานพยาบาลที่คณะกรรมการการแพทย์รับรองและได้ทำความตกลงไว้กับสำนักงานในการให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตนกรณีการปลูกถ่ายไขกระดูกตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไข

(ข)  การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา โดยให้เหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่สถานพยาบาล 20,000 บาทและให้ศูนย์ดวงตาสภากาชาดไทย 5,000 บาท

10. การเปลี่ยนเพศ

11. การผสมเทียม

12.การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น

13.  ทันตกรรม  ยกเว้น การถอนฟัน การอุดฟัน และการขูดหินปูน ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน 300 บาทต่อครั้ง และไม่เกิน 600 บาทต่อปี  กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ฐานอคริลิก มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียม เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 1,400 บาทภายในระยะเวลา 5 ปี

14.  แว่นตา


ต่อไปเราจะมาบอกถึง รายการโรคเรื้อรังตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์ มีดังนี้

1. โรคเบาหวาน
2. โรคความดันโลหิตสูง
3. ตับอักเสบเรื้อรังหรือตับแข็ง
4. หัวใจล้มเหลว
5. โรค CVA
6. โรคมะเร็ง
7. โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง
8. โรคถุงลมโป่งพอง

เอกสารหลักฐานที่ใช้แสดงเพื่อขอรับบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาล ได้แก่

  1. บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล
  2. บัตรประจำตัวประชาชนหรือบัตรอื่นที่ทางราชการออกให้

***หมายเหตุ****กรณีขอรับค่าอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ ฯ ให้แพทย์ระบุความจำเป็นต้องใช้อวัยวะเทียม/อุปกรร์ และประเภทอวัยวะเทียม/อุปกรณ์ ที่ใช้ด้วย

เอกสารประกอบการยื่นคำขอ

  1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01)
  2. ใบรับรองแพทย์ (ระบุข้อมูลโดยละเอียด)
  3. ใบเสร็จรับเงิน (กรณีฉุกเฉิน ไม่เข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)
  4. หนังสือรับรองจากนายจ้าง (กรณีเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้)
  5. สำเนาบัตรประชาชน
  6. สถิติวันลาของผู้ยื่นคำขอ
  7. หลักฐานอื่น ๆ ที่ทางเจ้าพน้าที่ขอเพิ่มเติม
  8. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ที่มีชื่อและเลขที่บัญชีของผู้ยื่นคำขอ (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร)

วันนี้ขอจบกลุ่มที่ 1 ไปก่อน แล้วจะมาบอกแจ้งแถลงไขกลุ่มที่ 2 ต่อไปนะจ้าาาาา